Cuestionario para evaluar incontinencia urinaria (ICIQ)

	Mujer	Varón
Favor seleccione su sexo:

Cuestionario de Incontinencia Urinaria	Ninguna	Una vez a la semana o menos	Dos o tres veces a la semana	Una vez al dí­a	Varias veces al dí­a	Continuamente
¿Con que frecuencia pierde orina?

	No se me escapa nada	Muy poca cantidad	Una cantidad moderada	Mucha cantidad
Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no)

	Escala de 0 a 10
En una escala de 0 a 10 donde 0 es lo mejor y 10 lo peor que tan afectado se siente por los escapes de orina o incontinencia?

5. De los siguientes ítem por favor seleccione todos los que puedan aplicar en su caso
Nunca pierde orina
Pierde orina antes de llegar al WC
Pierde orina cuando tose o estornuda
Pierde cuando duerme
Pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio
Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido
Pierde orina sin un motivo evidente
Pierde orina de forma continua

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