Síndrome de dolor pélvico crónico / Cistitis intersticial

¿Qué es?

El dolor pélvico crónico es definido como la sensación no placentera, que es percibida en el abdomen bajo  y se asocia a síntomas urinarios por mas de seis semanas de duración, en ausencia de  una infección urinaria o otra causa potencialmente identificable.

El término cistitis intersticial fue descrito hace mas de un siglo y hacia referencia a los cambios observados en la vejiga en pacientes con síntomas de dolor pélvico.

Esta es una enfermedad con una frecuencia calculada en  500 casos por cada 100.000 habitantes por año y una frecuencia global del 1% de la población.

Ocurre principalmente en mujeres  y su frecuencia aumenta con la edad. Con un claro incremento en el número de consultas en mas de tres veces en los últimos diez años.

¿Coexiste el dolor pélvico con otras enfermedades?

Es común que muchos pacientes con síntomas  de dolor pélvico puedan tener coexistencia de otras enfermedades como son la fibromialgia, síndrome de intestino irritable, depresión y ansiedad.

¿Por qué ocurre?

Una de las principales teorías que explica porque ocurre dolor pélvico crónico hace referencia a la pérdida de la capa protectora de proteoglicanos en la vejiga. Los proteoglicanos son azúcares que se unen a moléculas de agua y se encuentran en la superficie del epitelio vesical. Si esta capa se pierde, la pared de la vejiga queda expuesta y las sustancias nocivas productos tóxicos que se eliminan en la orina, pueden causar dolor y estimulo de fibras que transmiten sensación de dolor y temperaturas extremas, así como el deseo frecuente de orinar.

¿Cómo puedo saber si yo tengo un síndrome de dolor Pélvico/ Cistitis intersticial?

La presencia de dolor con el llenado de la vejiga, las frecuentes ganas de orinar, el dolor en la relación sexual en el caso de las mujeres y dolor al orinar pueden ser síntomas que si llevan mas de 6 semanas y se ha descartado una infección urinaria, se puede sospechar de un SDPC o el síndrome de dolor pélvico crónico. Muchos de los pacientes con SDPC/CI inicialmente son tratados por una cistitis bacteriana. Es común no encontrar alteración en el examen de orina lo cual descarta la presencia de una cistitis bacteriana y hace sospechar la SDPC/CI.

Existen escalas como el cuestionario ICSI o el intersticial cistitis symptom index,  que pueden ayudar a identificar la severidad de los síntomas pero también sugerir potencialmente el diagnóstico. El exámen del paciente no revela hallazgos importantes usualmente, pero puede permitir identificar áreas de dolor específicas en el abdomen, la presencia de una cuerda cólica por estreñimiento así como dolor a la palpación vaginal con algún punto especifico de dolor.

En cuanto a exámenes el uso de pruebas diagnosticas como cistoscopia o urodinamia permite sobre todo descartar otras patologías que expliquen el dolor. En el caso del SDPC/CI habitualmente la urodinamia es normal o solo muestra aumento de la sensación con el llenado de la vejiga. La cistoscopia puede mostrar la presencia de ulceras en vejiga por la disrupción de la mucosa vesical o la presencia de áreas de sangrado.

¿Qué es el test de potasio?

Es una prueba de consultorio que permite determinar si hay respuesta dolorosa, al poner una solución de cloruro de potasio en la vejiga. Inicialmente se pide a la persona que determine en un escala de 1 a 10 que tanto dolor pélvico siente en ese momento. Posteriormente se pone un pequeño catéter en la vejiga y se instila una solución preestablecida del cloruro de potasio y se realiza la misma prueba a los 60 segundos 5 y 10 minutos.  Una respuesta positiva implica un cambio en la escala visual de por lo menos 2 puntos.  Es considera una prueba poco sensible y especifica sin embargo es una ayuda en el diagnóstico y sobretodo nos ayuda a determinar el tipo de terapia que debemos utilizar.

¿Qué opciones de tratamiento tengo?

Es importante entender  que el SDPC/CI es una condición crónica que no amenaza la vida. Es clave cuantificar la severidad de los síntomas y el grado de compromiso de la calidad de vida para así definir el tratamiento.

El pilar del manejo consiste en la educación  sobre el tracto urinario , como funciona la vejiga y las modificaciones de habito y dieta  que buscan modificar la concentración de la orina y mejorar la frecuencia de la orinada. Evitar el uso de sustancias irritantes vesicales conocidas como son el alcohol, picantes, cafeína y cítricos es fundamental. Otros alimentos pueden estas asociados a los síntomas pero solo una prueba de ensayo retirando uno a uno estas sustancias  puede ayudar a identificar cual genera problemas y así aislarlo de la dieta es una conducta de primera línea. Los grupos de apoyo son  fundamentales y la creación de grupos de pacientes es clave ya que permite identificar terapias útiles así como mejorar los hábitos miccionales y dietarios.  El manejo de la ansiedad es fundamental y el apoyo psicológico es parte fundamental.

En este vinculo usted encontrara una dieta que puede ser útil para el alivio de los síntomas urinarios. Esta dieta fue establecida con base en la información dada por los mismos pacientes  que padecen esta condición.

Esta primera línea de manejo es fundamental y mejora a un gran grupo de pacientes sin embargo en algunos se requiere tratamiento medico farmacológico. Los únicos medicamentos que han demostrado tener un efecto en el control de los síntomas son los antidepresivos, específicamente la amitriptilina y el Pentosan polisulfato que es una sustancia que repara la capa de glicosaminaglicanos.

En pacientes que no mejoran con esta terapia, el uso de instilaciones vesicales de sustancia que reparen el epitelio vesical es una opción de manejo. Se ha usado instilaciones de una sustancia denominada Dimetilsulfoxido, sin embargo su evidencia científica no es la mas fuerte. El uso de ácido hialurónico que es un glicosaminoglicano el cual puede ser aplicado en la vejiga por instilación semanal durante 6 semanas, ha demostrado ser una terapia útil teniendo una evidencia creciente en la literatura mundial.

En pacientes que no responden a las instilaciones vesicales y persisten con síntomas, el uso de la estimulación sacra o la colocación de un marcapasos en la vejiga puede ser una alternativa así como la inyección en la vejiga de toxina botulínica, ya que esta ultima disminuye las sensación de dolor y mejora la capacidad de la vejiga.

En muy pocos pacientes se requiere del uso de sustancias como la ciclosporina, una sustancia que actúa sobre el sistema inmunológico puede ser necesario y cada vez en menos pacientes se requiere llegar a cirugías para retirar parte de la vejiga.

El SDPC/CI es una entidad frecuente que requiere un adecuado diagnóstico así como una terapia guiada por un grupo interdisciplinario que implica no solo al urólogo sino también a otras áreas como ginecología, coloproctologia, psicología  y nutrición.  En el departamento de Urología de la fundación Santa Fe de Bogotá damos un enfoque centrado en el paciente y sus necesidades que busca a través de una evaluación multidisciplinaria ofrecer los mejores desenlaces en esta patología.

Clemens JQ, Joyce GF, Wise M et al: In- terstitial cystitis and painful bladder syn- drome. In: Urologic Diseases in America. Edited by M. S. Litwin and C. S. Saigal. Washington, DC: US .

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